Anfrage stellen

Sind Sie an einer Betreuungsleistung interessiert? Dann füllen Sie bitte den Fragebogen aus und geben Sie Ihre Kontaktdaten an. Wir werden Sie kurzfristig informieren und Ihnen ein entsprechendes Angebot erstellen.

  1. 1 = Es handelt sich um 1 Dienstleistungsempfänger, der betreut werden soll.
    2 = Es handelt sich um 2 Dienstleistungsempfänger, die zusammen von einer Haushaltshilfe betreut werden sollen (z. B. Ehepaar). In diesem Fall füllen Sie bitte das Formular jeweils einmal für jeden Dienstleistungsempfänger aus.

1. Informationen über den Dienstleistungsempfänger
  1. a) Zur Person
  2. b) Krankheiten
  3. c) Beweglichkeit
  4. d) Nachtruhe
  5. e) Desorientierung
  6. f) Kommunikation
  7. g) Pflegegrad
  8. h) Pflegedienst
  9. i) Haushaltsgröße
  10. j) Welche Haustiere gibt es im Haushalt des Dienstleistungsempfängers?
  11. k) Sonstiges
2. Anforderungen an die Haushaltshilfe/Pflegekraft
  1. Bitte beachten Sie: Wir für Sie 24h-Betreuung vermittelt keine medizinische Pflege.
  2. a) Hilfe beim
  3. b) Anheben
  4. c) Betreuung in der Nacht
  5. d) Hilfe im Haushalt
  6. e) Geselligkeit
3. Welche Voraussetzungen sollte die Haushaltshilfe/Pflegekraft erfüllen?
  1. a) Geschlecht
  2. b) Alter
  3. c) Sprachkenntnisse
  4. d) Führerschein und Fahrpraxis
  5. e) Rauchen
4. Gewünschter Beginn der Dienstleistung
5. Ihre Kontaktdaten
  1. (Pflichtfeld)
  2. (Pflichtfeld)
  3. (Bitte geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse ein.)
  1. Bevor Sie das Formular abschicken, können Sie es unter Datei > Druckvorschau für Ihre Unterlagen drucken. Wenn Sie das entsprechende Häkchen unter der E-Mail-Adresse gesetzt haben, erhalten Sie das ausgefüllte Formular außerdem per E-Mail zugesendet.