Anzahl der Dienstleistungsempfänger - Falls 2 Personen von einer Haushaltshilfe betreut werden sollen, füllen Sie bitte in diesem Fall das Formular jeweils einmal für jeden Dienstleistungsempfänger aus.
--Bitte wählen--Es soll 1 Person betreut werdenEs sollen 2 Personen (z. B. Ehepaar) von einer Haushaltshilfe betreut werden

1. Informationen über den Dienstleistungsempfänger/die zu betreuende Person

a) Geschlecht
  Herr  Frau

Nachname (Pflichtfeld)

Vorname

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

Geburtsdatum

Gewicht in kg

b) Krankheiten

  Gehbehinderung  Osteoporose  Dauerkatheder  Schlaganfall  Krebs  Depressionen  Multiple Sklerose  Diabetes  Parkinson  Inkontinenz  Bluthochdruck  Geistige Behinderung  Dialysepatient  Künstlicher Darmausgang  Herz-/Kreislauferkrankung  Alzheimer/Demenz

  Keine der genannten

Allergien, und zwar folgende:

Sonstige Krankheiten, und zwar folgende:

c) Beweglichkeit
  Gehstock  Rollatornutzung  Rollstuhlnutzung  Bettlägerigkeit  Kaum eingeschränkte Beweglichkeit

d) Nachtruhe
  Ungestört  Manchmal gestört  Mehrfach gestört

e) Desorientierung
  Zum Ort  Zur Zeit  Zu Personen  Keine Desorientierung

f) Kommunikation
Sehen
--Bitte wählen--Kaum EinschränkungenSchwachSehr schwachBlind
Sprechen
--Bitte wählen--Kaum EinschränkungenEingeschränktSehr eingeschränktStumm
Hören
--Bitte wählen--Kaum EinschränkungenSchwachSehr schwachTaub

g) Pflegegrad
--Bitte wählen--Kein12345

h) Pflegedienst
Ist ein mobiler Pflegedienst im Einsatz?
--Bitte wählen--NeinJa
Falls ja, wie oft pro Woche?

i) Haushaltsgröße
Wie viele Personen leben im Haushalt?

j) Haustiere
Welche Haustiere gibt es im Haushalt des Dienstleistungsempfängers?

k) Sonstiges

2. Anforderungen an die Haushaltshilfe/Pflegekraft - Bitte beachten Sie: Wir für Sie 24h-Betreuung vermittelt keine medizinische Pflege.

a) Hilfe beim
  Waschen  Toilettengang  An-/Auskleiden  Begleiten zu verschiedenen Terminen  Essen/Trinken  Gehen  Windeln wechseln

b) Anheben
  Muss angehoben werden  Kann mithelfen
Es gibt folgende unterstützende Hilfsmittel:

c) Betreuung in der Nacht
Ist eine Betreuung nachts erforderlich?
--Bitte wählen--NeinJa

d) Hilfe im Haushalt
  Einkaufen  Wäsche waschen  Bügeln  Staubsaugen

Kochen; für wie viele Personen (inkl. Haushaltshilfe)?

Putzen; wie viele m² etwa?

Fensterputzen; Anzahl Fenster:

Blumengießen; wie viele Zimmerpflanzen etwa?

Leichte Gartenarbeit; und zwar:

Weitere Tätigkeiten:

e) Geselligkeit

  Vorlesen
Spielen, z. B. folgende Spiele:

3. Welche Voraussetzungen sollte die Haushaltshilfe/Pflegekraft erfüllen?

a) Geschlecht
--Bitte wählen--UnwichtigMännlichWeiblich
b) Wie alt sollte die Haushaltshilfe/Pflegekraft etwa sein?

c) Deutsche Sprachkenntnisse
--Bitte wählen--GutBefriedigendGering
d) Führerschein und Fahrpraxis
--Bitte wählen--UnwichtigJaNein
e) Ist Rauchen im Haushalt erlaubt?
--Bitte wählen--JaNeinNur draußen

4. Gewünschter Beginn der Dienstleistung

5. Kommunikation
a) Ist Internet für die Haushaltshilfe/Pflegekraft verfügbar?
--Bitte wählen--JaNein
b) Kann eine Telefon-Flatrate für das EU-Ausland der Haushaltshilfe/Pflegekraft zur Verfügung gestellt werden?
--Bitte wählen--JaNein

6. Ihre Kontaktdaten
  Herr  Frau

Nachname (Pflichtfeld)

Vorname

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Wie haben Sie von uns erfahren?
--Bitte wählen--FlyerAnzeigeVeranstaltung/MesseGoogle/InternetsucheBekannte/Verwandte
Sonstige Quellen, und zwar:

Weitere Anmerkungen:

  Ich stimme zu*,
dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@wfs24b.de widerrufen.

Mit Klick auf den Button "Absenden" erhalten Sie automatisch eine Kopie des Formulars an Ihre genannte E-Mail-Adresse.