Anfrage stellen

Sind Sie an einer Betreuungsleistung interessiert? Dann füllen Sie bitte den Online-Fragebogen aus und geben Sie Ihre Kontaktdaten an. Wir werden Sie kurzfristig informieren und Ihnen ein entsprechendes Angebot erstellen.

Alternative: Sie möchten das Formular in Ruhe als PDF oder handschriftlich ausfüllen? Bitte klicken Sie auf “PDF-Download” und folgen Sie der Anleitung.


  2. 1 = Es handelt sich um 1 Dienstleistungsempfänger, der betreut werden soll.
    2 = Es handelt sich um 2 Dienstleistungsempfänger, die zusammen von einer Haushaltshilfe betreut werden sollen (z. B. Ehepaar). In diesem Fall füllen Sie bitte das Formular jeweils einmal für jeden Dienstleistungsempfänger aus.

1. Informationen über den Dienstleistungsempfänger
  1. a) Zur Person
  10. b) Krankheiten
  31. c) Beweglichkeit
  38. d) Nachtruhe
  43. e) Desorientierung
  49. f) Kommunikation
  54. g) Pflegegrad
  57. h) Pflegedienst
  61. i) Haushaltsgröße
  64. j) Welche Haustiere gibt es im Haushalt des Dienstleistungsempfängers?
  70. k) Sonstiges
2. Anforderungen an die Haushaltshilfe/Pflegekraft
  1. Bitte beachten Sie: Wir für Sie 24h-Betreuung vermittelt keine medizinische Pflege.
  3. a) Hilfe beim
  12. b) Anheben
  17. c) Betreuung in der Nacht
  21. d) Hilfe im Haushalt
  33. e) Geselligkeit
3. Welche Voraussetzungen sollte die Haushaltshilfe/Pflegekraft erfüllen?
  1. a) Geschlecht
  4. b) Alter
  7. c) Sprachkenntnisse
  10. d) Führerschein und Fahrpraxis
  13. e) Rauchen
4. Gewünschter Beginn der Dienstleistung
5. Kommunikation
6. Ihre Kontaktdaten
  2. (Pflichtfeld)
  6. (Pflichtfeld)
  7. (Bitte geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse ein.)
  1. Bevor Sie das Formular abschicken, können Sie es unter Datei > Druckvorschau für Ihre Unterlagen drucken. Wenn Sie das entsprechende Häkchen unter der E-Mail-Adresse gesetzt haben, erhalten Sie das ausgefüllte Formular außerdem per E-Mail zugesendet.
  2. ___
  4. dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@wfs24b.de widerrufen.