Kostenfrei Anfrage stellen

Sind Sie an einer Betreuungsleistung interessiert? Dann füllen Sie bitte den Online-Fragebogen aus und geben Sie Ihre Kontaktdaten an. Wir werden Sie kurzfristig informieren und Ihnen ein entsprechendes Angebot erstellen.

Alternative: Sie möchten das Formular in Ruhe als PDF oder handschriftlich ausfüllen? Bitte klicken Sie auf “PDF-Download” und folgen Sie der Anleitung.

PDF-Download

1. Informationen über den Dienstleistungsempfänger/die zu betreuende Person


a) Geschlecht
  Herr  Frau


b) Krankheiten

  Gehbehinderung  Osteoporose  Dauerkatheder  Schlaganfall  Krebs  Depressionen  Multiple Sklerose  Diabetes  Parkinson  Inkontinenz  Bluthochdruck  Geistige Behinderung  Dialysepatient  Künstlicher Darmausgang  Herz-/Kreislauferkrankung  Alzheimer/Demenz

  Keine der genannten


c) Beweglichkeit
  Gehstock  Rollatornutzung  Rollstuhlnutzung  Bettlägerigkeit  Kaum eingeschränkte Beweglichkeit


d) Nachtruhe
  Ungestört  Manchmal gestört  Mehrfach gestört


e) Desorientierung
  Zum Ort  Zur Zeit  Zu Personen  Keine Desorientierung


f) Kommunikation


g) Pflegegrad

h) Pflegedienst

i) Haushaltsgröße

j) Haustiere

k) Sonstiges

2. Anforderungen an die Haushaltshilfe/Pflegekraft - Bitte beachten Sie: Wir für Sie 24h-Betreuung vermittelt keine medizinische Pflege.


a) Hilfe beim
  Waschen  Toilettengang  An-/Auskleiden  Begleiten zu verschiedenen Terminen  Essen/Trinken  Gehen  Windeln wechseln


b) Anheben
  Muss angehoben werden  Kann mithelfen

c) Betreuung in der Nacht

d) Hilfe im Haushalt
  Einkaufen  Wäsche waschen  Bügeln  Staubsaugen








e) Geselligkeit

  Vorlesen

3. Welche Voraussetzungen sollte die Haushaltshilfe/Pflegekraft erfüllen?






4. Gewünschter Beginn der Dienstleistung


5. Kommunikation

6. Ihre Kontaktdaten
  Herr  Frau


Wie haben Sie von uns erfahren?


  Ich stimme zu*,
dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@wfs24b.de widerrufen.


Mit Klick auf den Button "Absenden" erhalten Sie automatisch eine Kopie des Formulars an Ihre genannte E-Mail-Adresse.